30 Ottobre 2020

PROMUOVERE LA SALUTE DOPO IL CORONAVIRUS

di Alberto Leoni |

Documento sulla SANITA’ in fase di discussione |

E’ il nostro modo di “vedere” il sistema sanitario, ma soprattutto la tutela della salute che dovremo cambiare, dopo questa tragedia. Salute e sistema sanitario non sono la stessa cosa.

Da anni sappiamo (ironia della sorte dirlo oggi,ma gli indicatori oggettivi dicono questo) che l’Italia,almeno sino a marzo 2020, è uno dei Paesi più sani al mondo. Per lo stile di vita dei suoi cittadini, dall’alimentazione al movimento, per i comportamenti messi in atto (faranno sempre più la differenza)  per il benessere economico e anche per il suo sistema sanitario.

Questo ultimo (Oms) incide non oltre il 20% sullo stato di salute. Ma è un sistema che “ha avuto poche attenzioni” negli ultimi undici anni ed ha vissuto “di rendita”,con il rischio di depauperare un capitale professionale e strutturale di primo piano.

Un sistema  in cui convivono aree eccellenti ed aree che non applicano molti livelli essenziali di assistenza. Oggi il sistema è alle prese con un grande tema di sanità pubblica:   questa è stata la terza grave epidemia  in 17 anni…. È probabile, senza interventi correttivi nel rapporto uomo ambiente,che altre ne seguiranno e saranno pandemiche, come il Covid 19, in un mondo globalizzato. Debellata una se ne presenta un’altra. L’umanità non viveva un’esistenza felice priva di insidie virali, di decessi, di sofferenze, prima che scoppiasse la nuova malattia: basta scorrere la storia per capirlo.

La nostra salute la difenderemo, nei prossimi anni, con ogni azione utile per diminuire la crescente “antropizzazione”, le urbanizzazioni non governate, la deforestazione, l’inquinamento dell’aria, che non è stato, presumibilmente, fattore secondario, in pianura padana, della velocità di trasmissione del virus.

Prima di essere un problema sanitario la pandemia del Covid 19 è un problema di sviluppo economico sostenibile. Ce ne saranno altre ancora, purtroppo, perché alcune modifiche nel modello di sviluppo inizieranno, ma i tempi di un cambiamento strutturale non saranno brevi.

E lo si affronterà, in fase “riparatoria”, con una solida cabina di regia mondiale, europea e ovviamente nazionale. Una cabina che organizzi e integri, in una banca dati condivisa, tutti i dati scientifici per capirne l’evoluzione e i trattamenti efficaci. Una cabina che coordini la ricerca ed i contributi degli scienziati. Nel frattempo l’Italia, un Paese che in un mese ha raddoppiato, lodevolmente, i posti letto di terapia intensiva ridotti in 15 anni, torni ad investire, dopo anni di poca attenzione, sui Dipartimenti di Prevenzione e sulla medicina di comunità. Su chi controlla acqua, aria, alimenti, animali, le postazioni di lavoro e la sua sicurezza (oggi, in media, solo il 4% del Fondo Sanitario va a questo). Su chi si prende in carico la persona che non è sommatoria di organi. Ma una persona.

Urge una correzione profonda sul nostro sistema sanitario, che rimane un buon sistema sanitario, al di là delle inutili polemiche di questi giorni: non a caso l’Italia è il quarto paese al mondo per spettanza di vita della popolazione e registra uno dei tassi di mortalità adulta ed infantile più bassi al mondo). Sulla base del Bloomberg Index relativo alla salute “gli italiani sono il secondo popolo più sano al mondo,preceduti solo dalla Spagna”

Dove si deve intervenire?

1) In primo luogo sul capitale professionale. Noi non abbiamo meno medici della media europea,pur con l’esodo biblico di questi ultimi 10 anni (pensionamenti e fughe nel privato),ma abbiamo molte specialità scoperte,soprattutto quelle meno remunerative…..(pronto soccorsisti, anestesisti, radiologi, chirurghi adesso). Tra il 2009 ed il 2017 la sanità pubblica ha perso 8 mila medici e più di 13 mila infermieri. Su un complesso di 600 mila operatori del SSN abbiamo 101 mila medici e 245 mila infermieri. Abbiamo invece,oltre ad essi, 54 mila medici di base. Dalle scuole di specializzazione escono ogni anno 6500 medici  (contro gli 8500 necessari). Ed il dato più significativo è l’età media avanzata del personale medico (attorno ai 50 anni), il che rende urgente una accelerazione dell’inserimento di giovani medici nel sistema.

Dobbiamo investire sui medici, dar loro il governo clinico degli ospedali, introdurre i neo laureati in corsia da dove iniziano la specializzazione sul campo,alternata alle lezioni della scuola Universitaria :era così fino ai primi anni 90 ed era buona prassi perché favoriva quotidianamente la trasmissione del sapere pratico dal medico esperto al giovane. Ed allo stesso modo un percorso analogo va fatto per i giovani medici che vogliono fare i medici di base: questa è una grande opportunità per tornare ad avere medici che prendono realmente in carico il loro assistito, accompagnati da medici di base più esperti, nella prima fase, a volte con la supervisione dello specialista (la specialistica attuale è troppo frammentata e mai ricondotta ad una visione globale della persona che non è sommatioria di organi…). 

A Bergamo, in piena emergenza ,giovani neolaureati sono andati in prima linea. Hanno fatto e fanno una esperienza dolorosissima, ma fondamentale per il loro futuro: scommetto che diverranno ottimi medici.

2) Si deve intervenire sugli Ospedali che abbiamo: nel 2017 erano 1000 in tutta Italia con  216 mila posti letto, il 51,8% pubblici il 48,2% privati accreditati, pari a 3,6 posti letto ogni 1000 abitanti. Nel 1998 gli ospedali erano 1381, il 61% pubblici, il 39% privati accreditati, con 5,8 posti letto ogni 1000 abitanti.

E’ evidente la sensibile diminuzione ed il cambio di rapporto tra pubblico privato a favore di quest’ultimo. Una tendenza che va rivista con attenzione selettiva, soprattutto dove la ospedalità privata è inefficiente e le convenzioni onerose.

La scelta strategica è qualificare  sempre più i nostri ospedali per la cura degli acuti, rafforzare le aree critiche, ripristinare almeno una quota parte degli 8 mila medici e dei 13 mila infermieri persi in 10 anni. Non vanno riaperti i piccoli ospedali dismessi. Spesso sono “pericolosi” per la sicurezza del paziente perché non dotati dei servizi necessari in casi di emergenza. Le risorse invece vanno investite nella messa a norma del patrimonio edilizio ospedaliero, una parte del quale obsoleto, spesso vetusto, nell’adeguamento tecnologico, nel rafforzamento della vigilanza igienico sanitaria (mai dimenticare i 49 mila morti per infezioni ospedaliere annue!!)  nella dotazione di personale, nelle strutture territoriali  che dovevano essere la vera alternativa alla chiusura dei piccoli ospedali e mai sono veramente decollate.

 I territori, le città hanno bisogno quindi  di ospedali molto qualificati per acuti. La vicenda del Covid19 ha evidenziato la necessità di disporre, in modo flessibile, di almeno il doppio di posti di terapia intensiva e subintensiva. I 5 mila esistenti, diminuiti negli ultimi 10 anni…, non sono sufficienti durante eventi eccezionali. Durante questa tragedia ne sono stati attivati ulteriori 5 mila, grazie allo straordinario apporto delle comunità locali .

Fino a febbraio 2020 l’Italia disponeva di 8,558 posti letto di terapia intensiva ogni 100 mila abitanti, contro i 29,2 della Germania. Una postazione di terapia intensiva costa almeno 80 mila euro, ma richiede uno staff clinico dedicato e specializzato. Ad esempio un anestesista/rianimatore presente ogni 6/10 pazienti (a seconda della gravità), figure sempre più rare, prova ne sia che durante l’emergenza Covid 19 in molti ospedali sono stati utilizzati altri specialisti formatisi sul campo. E serve ad esempio un infermiere ogni 2/3 pazienti. Il costo di una degenza è tra i 1500 ed i 2000 euro al giorno. Ma nei casi gravi arriva anche oltre ai 4 mila euro al giorno. Una degenza media di un reparto a media intensità assistenziale costa tra gli 830 e i 900 euro al giorno.

Questi posti di terapia intensiva, creati in due mesi, andranno mantenuti, con la necessaria flessibilità (in alcuni periodi ne serviranno, si spera, meno) perché il nostro futuro è ancora condizionato da possibili gravi eventi avversi. Non dobbiamo essere impreparati.

3) La vera priorità, emersa in Lombardia soprattutto, è la necessita di una rete territoriale socio sanitaria efficiente e tempestiva, in grado di curare a casa le situazioni di malattia non acute. Soprattutto in situazioni pandemiche. Le buone pratiche non sono mancate in questi anni ma sono esempi isolati.

Da domani il perno del sistema deve esserlo la medicina di comunità, basata sul medico di base, sull’infermiere di comunità, sulla stessa assistente sociale, con la supervisione degli specialisti in caso di situazioni più complesse. E’ la logica dell’integrazione Ospedale Territorio, per evitare di riempire gli ospedali.

Medicina di base forte e strutture intermedie, un’assistenza domiciliare integrata che va a casa della persona (in grado di prendere in carico almeno l’8% dei dimessi fragili ospedalieri), sono la risposta più adeguata alla vera priorità per la sanità italiana, le malattie cronico degenerative, dai cardiopatici, ai diabetici, ai malati tumorali, agli ipertesi, alle persone con broncopneumatia costrittiva.

Non dimentichiamo che il 40% degli italiani soffre di almeno una o più  malattie croniche!

UN GRUPPO DI MEDICI DI BASE CHE LAVORANO ASSIEME IN UNA U.T.A.P. (Unità Territoriale di Assistenza Primaria) che assiste 18 mila persone. Questo è uno dei modelli del futuro della Sanità italiana.

La specialistica ambulatoriale,in questo contesto, si deve integrare nel concetto della presa in carico della persona ed essere strettamente integrata con il ruolo del medico di base. Oggi assorbe una spesa rilevante del sistema ma l’efficacia è piena di dubbi. Lo specialista deve essere il consulente del medico di base…. Si devono parlare, devono interagire. Il telefono è lo strumento fondamentale! Ma tutti i moderni strumenti informatici possono essere utilizzati, a partire dalla telemedicina. Solo con questo rapporto si può veramente aggredire la questione delle liste d’attesa, che si risolve solo governando la domanda e riorganizzando l’offerta: pensate a quante visite specialistiche in meno potrebbero essere prescritte dal medico di base se fosse perfezionato un rapporto costante tra questo ultimo e lo specialista. Per i cittadini si apre uno scenario completamente nuovo e meno ansiogeno. Si afferma la medicina di iniziativa: è il servizio che prende in carico la persona e non la persona che corre agli sportelli a prenotare, ad uno o più specialisti. Il più delle volte, lasciatemelo dire,per visite,esami di dubbia utilità.

4) In alcuni degli ospedali dismessi invece (lo ripeto, non vanno riaperti come ospedali per acuti!!!) , si possono creare strutture intermedie (Unità Riabilitative Territoriali, Ospedali di Comunità, Hospice), gestite dai medici di base o da medici delle cure primarie e delle cure palliative, con il supporto specialistico. Una rete diffusa di strutture, che possono essere collocate anche con idonei spazi nei Centri Servizio per anziani più moderni (personalmente opto per questa scelta).

 Questo è un possibile modello del sistema sanitario del futuro, dopo il coronavirus. Restano due aspetti. Quello della governance e delle risorse.

C’è ancora qualcuno che nutre dubbi sul fatto che le Ulss  possano essere aziende? Laziendalizzazione figlia della follia post tangentopoli, rafforzata dalla riforma ulteriore del 1999, non funziona in Sanità. Il sistema sanitario si può, si deve ispirare a criteri di efficienza ed efficacia,ma non sarà mai un’azienda. La Sanità va ricondotta al governo delle Comunità locali, attraverso un accresciuto potere di indirizzo e verifica dei Sindaci ed una gestione   da parte di uno staff direzionale collegiale. Gli Ospedali vanno affidati al governo clinico dei medici e degli altri professionisti ospedalieri, tramite una agile cabina di regia clinica ed organizzativa.

Le Regioni mantengano la loro autonomia organizzativa e legislativa in materia di sanità, ma su questioni di sanità pubblica di interesse nazionale devono eseguire le scelte nazionali di competenza del Ministero della salute. I fatti di questi giorni sono lì a dimostrare la necessità di un forte potere accentrato su questioni di interesse vitale per la nazione nel suo complesso, come può esserlo una epidemia. Come sarà necessario un ruolo forte di programmazione nazionale e di monitoraggio delle azioni svolte nelle singole regioni per una effettiva applicazione dei Livelli essenziali di assistenza,oggi troppo diversi da Regione a Regione.

Noi oggi spendiamo 114,5 miliardi (2019) per il nostro sistema sanitario, il 6,6,% del Pil. Siamo nettamente sotto la media europea. Ma gli indicatori di efficienza ed efficacia (ben definiti dalla scuola di S.Anna di Pisa) sono tra i migliori, grazie al patrimonio residuo (e sottolineo residuo!) rappresentato dal nostro capitale professionale.

Nel 2001 spendevano 71,3 miliardi, nel 2009 105 miliardi (il 7% del Pil). In dieci anni ,dal 2020 al 2019 le risorse stanziate per la sanità sono cresciute di 8,8 miliardi di euro, pari allo 0,9% ogni anno, meno dell’inflazione. Ma soprattutto sono cresciute meno dell’aumento dei costi necessari per i farmaci salvavita (oncologici ed epatoprotettori compresi), meno delle apparecchiature elettromedicali necessarie, meno dei costi dei beni e servizi necessari al corretto funzionamento del servizio sanitario.

I bilanci delle Asl sono andati in sofferenza. Se è vero che un Paese come il nostro, con basso tasso di crescita economica, non poteva sopportare la crescita della spesa sanitaria pari al 5% annuo,come avveniva nei primi anni del secolo,è evidente che non poteva non risentire di un forte ridimensionamento delle risorse assegnate come avvenuto dal 2008 in poi.

Un Paese deve sempre fare i conti con la propria situazione economica anche nella gestione del suo Welfare. L’Italia ha scelto di assegnare risorse alla sanità negli ultimi dodici anni inadeguate ai nuovi bisogni.

Il valore assoluto non è mai sceso. Si è ridotta la capacità di acquisto di prestazioni e di personale. Anzi il vero taglio è stato fatto proprio sul capitale umano,cosa di cui paghiamo ancora oggi le conseguenze (lo ricordo ancora :8 mila medici in meno  e 13 mila infermieri in meno in 10 anni).

 Ma c’ è anche un problema di qualità della spesa.

Non si tratta di fare più prestazioni,più esami diagnostici, di erogare più farmaci, nell’ottica di una visione “consumistica” della sanità. No. Si tratta di indirizzare la spesa sulla prevenzione secondaria,fondamentale per evitare guai seri futuri; sulla qualificazione degli ospedali dopo le chiusure eccessive degli ultimi 20 anni, sulla gestione delle strutture territoriali e sulla medicina di comunità,sui farmaci salvavita.

La spesa farmaceutica territoriale ha subito negli ultimi anni una contrazione: è pari a 7,765 miliardi (2019) contro gli 8,5  di cinque anni prima (ma in compenso è aumentata in modo rilevante la farmaceutica ospedaliera, con un saldo complessivo comunque negativo) . Si sono introdotti nuovi farmaci innovativi e molto costosi, soprattutto in ambito oncologico e non (1 miliardo di euro).

Il costo procapite  è sceso a 131 euro per cittadino (10 anni fa toccava i 200 euro), con un esborso di ticket da parte dei cittadini significativo, 1,58 miliardi contro l’1,6 miliardi del 2018.

La domanda resta sempre la stessa: come è utilizzato questo strumento fondamentale per la salute?

E torniamo alla questione di fondo: chi lo prescrive, in che percorso diagnostico e terapeutico ha una forte responsabilità, non tanto economica (anche se ogni Asl preme molto per il contenimento della farmaceutica convenzionata e dei dispositivi medici…) quanto sanitaria. 

La nostra è una sanità pubblica che negli ultimi 10 anni ha assistito ad una costante erosione a favore della sanità privata,in alcune zone del Paese. Ma se hai un problema serio di salute è la sanità pubblica che può dare risposte diffuse ed eque. La sfida politica, quindi, è quella di affermare con scelte serie e ponderate il ruolo primario della sanità pubblica.

Questa diapositiva (ANNO 2018) sintetizza la grande emergenza sociale della non autosufficienza. Manca un dato: Il costo degli assegni di accompagnamento che nel 2018 era quasi di 14 miliardi di euro, di cui quasi 9 per le persone over 65.
Questo quadro demografico non ha bisogno di commenti. E’ evidente che un modello di welfare che poggia su 23 milioni di lavoratori, solo in parte a tempo pieno, fa fatica a reggere se non si amplia la base di chi contribuisce e se non si riqualifica la spe, per istruzione e sanità.

QUALI SCELTE POLITICHE ESSENZIALI PER RILANCIARE IL SISTEMA SANITARIO

1) MODIFICARE LA GOVERNANCE COME DEFINITA DAL DECRETO LEGISLATIVO 502/92 E POR FINE ALLA CONCEZIONE AZIENDALISTICA DELLE ULSS I CUI INDIRIZZI PASSANO ALLE CONFERENZE DEI SINDACI MENTRE LE FUNZIONI STRETTAMENTE OPERATIVE VANNO AD UN UFFICIO DI DIREZIONE. GOVERNO CLINICO DEGLI OSPEDALI ( LE ASL NON SONO AZIENDE).

2) INVESTIRE SUL CAPITALE PROFESSIONALE SIA RIPRISTINANDO  GRADUALMENTE GLI ORGANICI  AI LIVELLI DEL 2009/2010, SIA DEFINENDO PERCORSI PIU’ RAPIDI DI INSERIMENTO DEI GIOVANI MEDICI SPECIALIZZANDI NELLE ATTIVITA’ OSPEDALIERE E TERRITORIALI. VALORIZZAZIONE DELL’INFERMIERE DI COMUNITA’ CUI AFFIDARE LA GESTIONE DELLA CRONICITA’ NON COMPLESSA (IL 40% DEI CITTADINI ITALIANI SOFFRE DI UNA O PIU’ MALATTIE CRONICHE) (UNA BUONA SANITA’ NASCE DALLE PERSONE).

3) INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO CON  UNA VALORIZZAZIONE DEL RUOLO DEL MEDICO DI BASE, CONNESSO SEMPRE PIU’ ALLO SPECIALISTA (ANCHE CON LE NUOVE TECNLOGIE) E AL MEDICO DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE. DA QUESTO MODELLO PUO’ NASCERE UN ABBATTIMENTO DELLE LISTE D’ATTESA ED UNA VERA MEDICINA DI INIZIATIVA (NON  IL CITTADINO CHE VA AI SERVIZI MA I SERVIZI CHE LO PRENDONO IN CARICO,PRENOTANO VISITE ED ESAMI ) (E’ LA MEDICINA DI BASE IL PERNO DEL FUTURO SISTEMA).

4) PIANO DI ADEGUAMENTO STRUTTURALE  DEGLI OSPEDALI (MOLTI OBSOLETI), DEFINIZIONE DEL LORO RUOLO DESTINATO ALLE ACUZIE, INVESTIMENTI TECNOLOGICI IMPORTANTI, POTENZIAMENTO DELLE AREE DI TERAPIA INTENSIVA E SUBINTENSIVA SUGLI STANDARDS REALIZZATI TRA MARZO ED APRILE 2020 (OSPEDALI NUOVI, MODERNI, CONTENUTI NEL NUMERO, MOLTO QUALIFICATI). SU TALI SCELTE VANNO INVESTITE LE RISORSE DEL MES NON SUI COSTI CORRENTI DI ESERCIZIO (NON SUL PERSONALE AD ESEMPIO).

5) FORTE RIQUALIFICAZIONE DELLA SPESA DESTINATA ALLA NON AUTOSUFFCIENZA (SIA QUELLA A CARICO DEL FONDO SANITARIO NAZIONALE SIA QUELLA A CARICO DEL FONDO  DELLE POLITICHE SOCIALI) CON UNA MIGLIORAMENTO DEGLI STANDARDS DELLE RSA E DELLA DOMICILIARITA’ CHE VANNO SOSTENUTA ATTRAVERSO UNA FISCALITA’ DI FAVORE PER LE FAMIGLIE. DA VALUTARE, VISTO L’ANDAMENTO ESPONENZIALE DELL’INVECCHIAMENTO, LA POSSIBILE INTRODUZIONE DI UN SISTEMA DI CONTENUTA MUTUALITA’ PER REGGERE IL PESO DEI COSTI. (LA NON AUTOSUFFICIENZA NON  PUO’ COMPORTARE INDEBITAMENTO PER LE FAMIGLIE).